Korekta wniosku | Wydruk wniosku

WNIOSEK
Wszystkie pola muszą być wypełnione!
Informacje o wnioskodawcy
1) Imiona i nazwisko

Imiona:

Nazwisko:

Płeć:

2) Data i miejsce urodzenia

Data:

Miejsce: np. w Poznaniu, we Wronkach

3) PESEL

4) Wykształcenie

5) Adres zamieszkania i numer telefonu

w formacie (61) 854-15-73 lub 515-318-214

6) Pełniona funkcja

7) Nauczany przedmiot/przedmioty lub rodzaj prowadzonych zajęć

 
Informacje o miejscu pracy
8) Pełna nazwa szkoły

9) Status szkoły

10) Adres szkoły i numer telefonu

w formacie (61) 854-15-73

11) Imię i nazwisko dyrektora

Imię:

Nazwisko:

Płeć:

12) Nadzór pedagogiczny sprawowany przez

13) Organ prowadzący szkołę/placówkę z adresem

 
Informacje o akcie nadania stopnia nauczyciela mianowanego
14) Akt nadania stopnia nauczyciela mianowanego wydany decyzją

np. Prezydenta Miasta Poznania, Wójta Gminy Czerwonak, Starosty Powiatu Międzychodzkiego

15) Numer aktu

16) Data wydania aktu

 
Informacje dotyczące udziału przedstawiciela związku zawodowego w pracach komisji kwalifikacyjnej
17) Wnioskowanie o udział przedstawiciela związku



W przypadku wniosku o udział przedstawiciela związku zawodowego, należy zaznaczyć pole TAK oraz wybrać nazwę właściwego związku.

Do wniosku dołączam opis i analizę zrealizowanych wymagań określonych w: Załączniki 1-3 i 10 są obowiązkowe do każdego wniosku, natomiast z załączników 4-9 należy wybrać minimum 3.









Dane osobowe przetwarzane będą przez Administratora Danych, tj. Wielkopolskiego Kuratora Oświaty, ul. Kościuszki 93, Poznań. Osobie, której dane są przetwarzane służy prawo ich poprawienia, prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych z uwagi na szczególną sytuację, a także prawo sprzeciwu wobec ich przetwarzania dla innych celów niż realizacja zadańwynikających z awansu zawodowego w Kuratorium Oświaty w Poznaniu oraz wobec przekazywania ich innym podmiotów.